Chi tiết sai phạm khiến 8 người chết khi chạy thận ở Hòa Bình

Sự cố y khoa hy hữu khi 8 bệnh nhân chạy thận cùng tử vong là do sai sót và sự cẩu thả của các cá nhân liên quan

Liên quan đến sự cố y khoa hy hữu tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình khiến 8 bệnh nhân chạy thận cùng tử vong, hôm qua (23/6),  Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình cho biết, đã khởi tố bị can, bắt 3 đối tượng Bùi Mạnh Quốc (SN 1986, ở Bắc Ninh), Trần Văn Sơn (SN 1990, ở TP Hòa Bình) và Hoàng Công Lương (SM 1986, đều ở TP Hòa Bình) về các hành vi vi phạm.

Cơ quan CSĐT cũng đã tiến hành làm rõ vi phạm của từng cá nhân trong vụ việc này.

Hàm lượng Floura cao gấp hơn 200 lần mức cho phép

Theo tài liệu của cơ quan điều tra, cuối tháng 4/2017, nhân viên Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hòa Bình đề xuất với Phòng vật tư bảo dưỡng hệ thống lọc nước R02 của khoa vì thấy đã đến định kỳ bảo dưỡng nâng cấp hệ thống lọc nước RO2 và RO mini để phục vụ tốt cho việc chạy thận nhân tạo.

Trần Văn Sơn là cán bộ của Phòng Vật tư thiết bị y tế được giao thực hiện nhiệm vụ quản lý, sửa chữa, bảo dưỡng đối với máy lọc đến phòng xử lý nước để kiểm tra và phát hiện hệ thống lọc nước RO số 2 bị hỏng bộ phận khởi động. Do vậy, Sơn tự đi mua 1 bộ khởi động tương tự về thay thế. Sau đó, Sơn đã đề xuất thay thế vật tư và được duyệt nên đã trao đổi với Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn về nhu cầu sửa chữa bảo dưỡng và báo giá sản phẩm. Thống nhất xong, Sơn đã trình hồ sơ đến các phòng chức năng để ký hợp đồng.

Ngày 25/5, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình đã ký với Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn với nội dung cung cấp vật tư sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2 cho đơn vị. Cùng ngày, Công ty Thiên Sơn đã ký hợp đồng với Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh do Bùi Mạnh Quốc làm Giám đốc với nội dung: Bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình với các danh mục được Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình ký kết với Công ty Cổ phần Dược phẩm Thiên Sơn.  

Sáng 28/5, Bùi Mạnh Quốc đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình để thực hiện hợp đồng. Quốc và Sơn cùng kiểm tra số lượng, chất lượng, mẫu mã vật tư theo hợp đồng đã ký. Sau đó, Quốc tiến hành thay thế vật liệu lọc, lau chùi 2 màng lọc cũ, thay 2 màng lọc mới, cho vận hành và sửa các cột lọc rồi đi ăn cơm. Khoảng 14h cùng ngày, Quốc quay lại khóa các van ở đầu cấp vào máy lọc thận và tiệt trùng hệ thống đường ống cấp nước cho máy chạy thận trong vòng 2 tiếng.

Tiếp đó, Quốc xả hết nước tồn, dùng bơm để bơm nước RO mới vào rửa đường ống liên tục trong 2 tiếng, xả lại đầu vòi rồi cắm lại dây như ban đầu. Hơn 4 tiếng sau, Quốc gọi cho Sơn thông báo đã sửa chữa, bảo dưỡng xong. Do Sơn không có mặt tại đó nên đã gọi điện thoại cho chị Đỗ Thị Điệp là điều dưỡng viên của Khoa Hồi sức tích cực và nói là hệ thống nước đã sửa chữa, bảo dưỡng xong, đề nghị chị Điệp khóa cửa phòng nước. Chị Điệp có hỏi lại Sơn đã xong chưa để cho chắc chắn, Sơn khẳng định các thiết bị đã hoạt động bình thường, mai sẽ ký biên bản bàn giao.

7h sáng hôm sau, chị Nguyễn Thị Hậu là điều dưỡng viên của khoa Hồi Sức tích cực, đơn nguyên chạy thận nhân tạo đến khoa và chị Điệp thông báo các thiết bị đã hoạt động bình thường, an toàn. Chị Hậu khởi động hệ thống lọc nước, quan sát thấy đồng hồ báo chỉ số an toàn nên để hệ thống tiếp tục hoạt động. 5 phút sau, bác sỹ Hoàng Công Lương là người được giao phụ trách chuyên môn, điều trị cho các bệnh nhân đến điều trị. Sau khi thăm khám xác định chỉ số sinh tồn của các bệnh nhân đủ điều kiện để chạy thận, đồng thời thấy các điều dưỡng viên hoàn thành các thao tác (chạy thử máy lọc thận, xả hết khí ở trong máy, chuẩn bị dịch, kim truyền thuốc) nên Hoàng Công Lương đã ra y lệnh chạy thận cho từng bệnh nhân.

Thực hiện yêu cầu của bác sĩ điều trị, các điều dưỡng viên đã lấy các quả lọc được bảo quản trong tủ lạnh của các bệnh nhân được điều trị để kiểm tra và làm các thủ tục chạy thận cho các bệnh nhân. Đến khoảng 8h15, trong khi 18 bệnh nhân đang điều trị lọc máy thì xảy ra sự cố.

Ban đầu 3 trường hợp có biểu hiện nôn, ngứa, buồn đi ngoài và chóng mặt nhưng ngay sau đó, các bệnh nhân chạy thận khác cũng đồng loạt có những biểu hiện tương tự. Hậu quả của vụ việc đã khiến 8 bệnh nhân tử vong.

Theo kết luận của Viện Khoa học Hình sự (Bộ Công an), mẫu nước thu tại dây cấp vào máy lọc thận số 10 và số 13 các chỉ tiêu độ PH rất thấp; độ dẫn điện rất cao, hàm lượng Floura cao gấp 245 và 260 lần mức cho phép

Theo tiêu chuẩn AAMI với nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo, hàm lượng Florua tối đa cho phép là 0,2mg/l. Các mẫu nước này đều không đạt tiêu chuẩn chất lượng nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo theo tiêu chuẩn AAMI. Ngoài 2 máy lọc thận trên, qua giám định mẫu nước tại các máy chạy thận nhân tạo khác, hàm lượng Florua đều vượt ngưỡng an toàn gấp hàng trăm lần...

Bác sĩ Hoàng Công Lương, cán bộ của Khoa Điều trị tích cực, đơn nguyên thận nhân tạo bị khởi tố về hành vi “vi phạm quy định về khám bệnh, chữa bệnh, sản xuất, pha chế thuộc, cấp phát thuốc, bán thuốc hoặc dịch vụ y tế khác”.

Hàng loạt sự cẩu thả của những người có trách nhiệm

Theo cơ quan điều tra, dựa vào các tài liệu điều tra thu thập được, Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình đã đủ căn cứ để khởi tố bị can đối với đối tượng Bùi Mạnh Quốc, Giám đốc Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh về tội “vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính”.

Cơ quan điều tra xác định Quốc đã có hành vi vi phạm trong quá trình sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO đã sử dụng hóa chất Axít clohydric (HCL) và Axít Flohydric (HF) để sục rửa. Do cẩu thả nên sau khi sục rửa đã quên xả 2 đầu vào máy làm tồn dư hóa chất trong các đường ống nước dẫn vào máy lọc thận.

Sau khi sửa chữa, khử trùng hệ thống lọc nước RO số 2 chưa kiểm định mẫu nước, dù chưa biết nước đã đạt tiêu chuẩn hay chưa nhưng Quốc vẫn bàn giao cho Trần Văn Sơn để đưa vào sử dụng cho các bệnh nhân chạy thận.

Đối với Trần Văn Sơn, cơ quan điều tra khởi tố về hành vi “thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng”. Công an xác định trong quá trình được giao nhiệm vụ, Sơn đã không theo dõi, giám sát việc sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2 diễn ra vào ngày 28/5 theo đúng chức trách, nhiệm vụ được giao.

Mặc dù có trình độ chuyên môn, nhận thức được việc phải nghiệm thu an toàn mới được đưa vào sử dụng các thiết bị trên nhưng khi chưa nghiệm thu, chưa bàn giao cụ thể bằng văn bản, kiểm tra thực tế việc bảo dưỡng, sửa chữa đã thông báo cho điều dưỡng của khoa Điều trị tích cực chạy thận cho bệnh nhân.

Cơ quan CSĐT cũng đã khởi tố bác sĩ Hoàng Công Lương, cán bộ của Khoa Điều trị tích cực, đơn nguyên thận nhân tạo về hành vi “vi phạm quy định về khám bệnh, chữa bệnh, sản xuất, pha chế thuộc, cấp phát thuốc, bán thuốc hoặc dịch vụ y tế khác”.

Bác sĩ Lương là người trực tiếp ký đề xuất sửa chữa, biết việc sửa chữa, khử trùng hệ thống nước RO. Tuy nhiên, dù chưa nhận được bàn giao việc sửa chữa bằng văn bản và chưa biết nguồn nước RO số 2 có đạt tiêu chuẩn hay không nhưng vẫn cho chạy thận cho các bệnh nhân. Hành vi của bác sĩ Lương đã thể hiện sự thiếu trách nhiệm, vi phạm nghiêm trọng quy định về khám, chữa bệnh.

Vụ 8 bệnh nhân tử vong khi chạy thận: Bắt giam 3 người