7 chiêu trò bác sĩ, bệnh viện rút ruột BHYT

Có tới 21 tỉnh vượt chi quỹ BHYT năm 2017 trên 100 tỷ đồng

7 lý do gia tăng bất hợp lý chi BHYT

Trong cuộc họp thường kỳ tháng 10 của cơ quan BHXH Việt Nam chiều 31/10, ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Chính sách BHYT, BHXH Việt Nam đã chỉ ra 7 nguyên nhân gây gia tăng bất hợp lý chi phí BHYT. Cụ thể là: Tăng chi do giá dịch vụ y tế chưa hợp lý; Không thực hiện đúng định mức theo quy định; Thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập; Tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm; Tăng số lượng KCB ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý; kéo dài ngày điều trị; Mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế chưa hợp lý; Trục lợi quỹ BHYT; Tăng chi do giá dịch vụ y tế chưa hợp lý.

Dẫn chứng cho điều này, ông Phúc nêu rõ, như việc không thực hiện đúng định mức quy định qua việc khám vượt định mức. Điển hình ở Bệnh viện Đa khoa TP Vinh, có ngày bác sĩ khám 180 bệnh nhân; cũng tại đây, một bác sĩ thực hiện 62 ca nội soi tai, mũi, họng, 163 ca siêu âm/ngày, trong khi theo quy định là 15 phút/ca nội soi tai mũi họng.

Tương tự, là việc ghi tên một dịch vụ kỹ thuật bằng một dịch vụ kỹ thuật khác có giá cao hơn hoặc tách dịch vụ kỹ thuật. Ví như, phẫu thuật cắt ruột thừa thành phẫu thuật cắt ruột thừa có viêm phúc mạc, hoặc tách dịch vụ kỹ thuật siêu âm ổ bụng thành siêu âm ổ bụng và siêu âm ống tiêu hóa.

“Đơn cử tại BV Sản Nhi Nghệ An, BHXH phát hiện việc chỉ định đồng loạt hơn chục xét nghiệm không cần thiết chỉ với chẩn đoán viêm phế quản, viêm mũi họng. Thậm chí, để hợp thức hóa chỉ định xét nghiệm nhiều chỉ số, bác sĩ đã chẩn đoán cùng lúc cả chục loại bệnh mà riêng việc đọc hết chẩn đoán bệnh cũng hết cả hơi. Điều này cho thấy việc chỉ định xét nghiệm rất bất thường”, ông Phúc cho biết.

Bên cạnh đó, còn có sự trục lợi BHYT từ người tham gia BHYT hay nhân viên y tế. Theo thống kê tạm thời 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố có tới 2.769 người khám từ 50 lần trở lên. Đa số các trường hợp khám tại 4 cơ sở y tế trở lên đều có tình trạng trùng lặp, lạm dụng thuốc… Tại nhiều nơi, nhân viên y tế lập hồ sơ khống để lấy thuốc, điển hình ở Trà Vinh, lập 236 bảng kê với tổng chi phí hơn 27 triệu đồng, hay BS Lê Thanh P. (Trung tâm Y tế Nguyễn Văn Thủ, Vĩnh Long) lập khống 272 lượt KCB với số tiền đề nghị cơ quan BHXH thanh toán hơn 49 triệu đồng.

Theo ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam, cần nhận diện đúng nguyên nhân để có giải pháp phù hợp phòng bội chi Quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT.

Siết hệ thống giám sát BHYT

Ông Đàm Hiếu Trung, Phó giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực miền Bắc, BHXH Việt Nam cho biết, tính riêng tháng 9, toàn quốc có 12.135 cơ sở KCB BHYT liên thông dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT, tỷ lệ bình quân đạt 96,3%. Tuy nhiên, số hồ sơ gửi đúng ngày chỉ đạt tỷ lệ 48,1%. “Trong khi đó, việc liên thông dữ liệu, gửi thông tin hàng ngày lại giúp kiểm soát số lượng KCB của bệnh nhân, kiểm soát số lần đi khám, lượng thuốc sử dụng, kiểm soát vượt tuyến… hiệu quả”, ông Trung cho biết.

Ông Trung cũng cho biết thêm, thông qua hệ thống giám sát BHYT điện tử, trong thời gian qua cũng đã phát hiện tỷ lệ bệnh nhân đến khám được chỉ định vào điều trị nội trú toàn quốc tăng cao bất thường, khoảng 9%. Nhiều cơ sở KCB chỉ định bệnh nhân viêm họng vào điều trị nội trú: Bệnh viện Đa khoa huyện Hàm Yên 2.129 lượt; Bệnh viện Đa khoa huyện Sơn Dương 962 lượt; Bệnh viện Đa khoa khu vực Kim Xuyên 766 lượt; Bệnh viện Đa khoa huyện Chiêm Hóa 575 lượt. Hay tỷ lệ chỉ định nội soi tai, mũi, họng cũng tăng bất thường với 2.106.134 lượt nội soi tai mũi họng, chi phí 415 tỷ đồng. “Nếu kiểm soát được, sẽ tiết kiệm được rất nhiều chi phí cho Quỹ BHYT”, ông Trung nhấn mạnh.

Bên cạnh đó, theo ông Lê Văn Phúc, để khắc phục được bội chi BHYT cần có sự phối hợp giữa hai ngành BHXH và Y tế. Theo đó, nhiều việc cần 2 ngành phối hợp thực hiện như: Hoàn thiện và ban hành các quy trình chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; Xây dựng mức giá dịch vụ KCB phù hợp với điều kiện, khả năng cung ứng của các cơ sở KCB; Nâng cao trách nhiệm trong việc quản lý quỹ của tất cả các bên; Tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, giám sát công tác KCB BHYT…

Từ 1/12/2017, BHYT thanh toán gói dịch vụ y tế cơ bản