Khám chữa bệnh BHYT: Muốn minh bạch phải kiểm toán

Tháo gỡ vướng mắc trong khám, chữa bệnh BHYT tư nhân vì lợi ích người mua BHYT

Khúc mắc khám, chữa bệnh BHYT ở viện tư

Theo ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, BHXH Việt Nam, qua hệ thống giám định điện tử, BHXH Việt Nam còn phát hiện tình trạng lạm dụng và trục lợi BHYT tại một số cơ sở y tế tư nhân. Đơn cử Bệnh viện (BV) Y học cổ truyền tư nhân Lan Q (Bắc Giang) có chi phí điều trị ngoại trú bình quân lên đến 643.000 đồng/người, trong khi BV Y học cổ truyền T.Ư chi phí này chỉ là 379.000 đồng/ người. Hay tại một BV Y học cổ truyền tư nhân, có bệnh nhân hơn 300 ngày điều trị trong năm, với các dịch vụ kê điều trị như nhau xoa bóp bấm huyệt, chiếu hồng ngoại, siêu âm. Ngoài ra, nhiều cơ sở y tế tư đã có những chiêu trò trục lợi BHYT, thu hút bệnh nhân KCB bằng cách miễn phí chi trả cho người bệnh, thuê xe, vận động người dân đi khám bệnh, khuyến mại tặng quà, lạm dụng nhiều xét nghiệm, kỹ thuật…

Bên cạnh đó, nhiều BV trước kia đề nghị được xếp tương đương hạng II để được thanh toán tiền khám bệnh, tiền ngày giường bệnh ở mức giá cao. Tuy nhiên, khi thực hiện thông tuyến KCB BHYT, các bệnh viện này lại đề nghị hạ bậc xuống tương đương hạng III (tuyến huyện) để được KCB thông tuyến mà không có sự thay đổi về nhân lực, cơ sở vật chất, cung cấp dịch vụ kỹ thuật…

Cũng theo ông Vũ Xuân Bằng, Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam, một trong những điểm yếu của khối BV tư nhân hiện nay là chưa phối hợp chặt chẽ với BHXH Việt Nam trong việc cung cấp thông tin. Nhiều cơ sở y tế chuẩn bị hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT chưa đầy đủ, chưa đúng quy định (thiếu chuyên khoa ngoại; Không đủ số bác sĩ làm việc cơ hữu; Thiếu nhân lực về xét nghiệm X-quang hoặc dược làm việc trong giờ hành chính…); Chưa thống nhất với cơ quan BHXH bổ sung các biện pháp hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT vào trong hợp đồng KCB BHYT. Nhiều cơ sở y tế còn không thông báo cho cơ quan BHXH biết khi có thay đổi trong quá trình thực hiện hợp đồng, nhất là về nhân lực đăng ký hành nghề KCB, kê thêm giường ngoài số giường kế hoạch được phê duyệt và triển khai dịch vụ kỹ thuật mới…

Nhìn nhận những điểm yếu khối cơ sở y tế tư nhân nhưng ông Nguyễn Văn Đệ, Chủ tịch Hiệp hội Y tế tư nhân Việt Nam cho rằng, số liệu công bố về lạm dụng BHYT nên từ một bên thứ ba, đơn cử như kiểm toán Nhà nước. Việc công bố trục lợi BHYT phải nêu rõ tên tuổi, địa chỉ, không thể “vơ đũa cả nắm” như hiện nay. “Nếu cơ sở y tế tư nhân nào sai thì không thanh toán, sai phạm nghiêm trọng thì khởi tố. Cứ nói chung chung BV tư nhân có nhiều khoản bị từ chối thanh toán sẽ khiến nhiều cơ sở điêu đứng”, ông Đệ cho biết.

Ông Nguyễn Quang Duy, Tổng thư ký Hiệp hội BV tư nhân cho rằng, hiện nhiều BV tư nhân điêu đứng bị tạm dừng, từ chối thanh toán hàng trăm tỷ đồng do giám định lại. Điều đáng nói lỗi sai từ cơ sở thuộc về giám định viên…

Cần giải quyết thấu tình, đạt lý

Ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng Giám đốc BHXH Việt Nam nhận định: “Sự tham gia của khối tư nhân vào lĩnh vực y tế, cung cấp dịch vụ KCB BHYT đã tạo ra nhiều sự lựa chọn cho người bệnh, tạo sự cạnh tranh lành mạnh với khối cơ sở y tế công lập”.

Tuy nhiên, ông Sơn cũng cho rằng, bản thân các cơ sở y tế tư nhân vẫn chưa thực sự chủ động tìm hiểu chế độ, chính sách để tham gia một cách tích cực và hiệu quả trong việc cung ứng dịch vụ KCB BHYT. “Khi khối tư nhân còn chưa hiểu rõ về cơ chế chính sách, có một phần trách nhiệm của các cơ quan quản lý. BHXH Việt Nam và Bộ Y tế sẽ tổ chức các cuộc đối thoại, để sự phối hợp giữa các bên không chỉ dừng lại ở khối T.Ư, mà sẽ được triển khai đầy đủ ở cả các địa phương”, ông Sơn cho biết.

Cùng hướng tới lợi ích chung cho người tham gia BHYT dù ở khối cơ sở y tế công hay tư, ông Nguyễn Văn Đệ đề xuất: “Cần điều chỉnh một số cơ chế, quy định trong thông tư, nghị định nhằm phù hợp và hỗ trợ các cơ sở y tế tư nhân, sự công bằng giữa y tế tư nhân và y tế công lập. Bởi, thực tế hiện nay một số quy định về KCB, thanh toán BHYT tại các BV tư nhân chưa phù hợp với các BV ngoài công lập. Đơn cử như việc xếp hạng BV cho các cơ sở KCB ngoài công lập vẫn chưa rõ ràng, dẫn đến vướng mắc trong việc thanh toán chi phí KCB BHYT, xác định tuyến KCB BHYT... Ngoài ra, một số tỉnh, thành phố chưa quan tâm tạo điều kiện để các cơ sở KCB tư nhân được ký hợp đồng KCB BHYT. Việc tạm ứng kinh phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB trên địa bàn tại một số tỉnh, thành phố còn chậm, chưa đủ số lượng theo quy định…”.

Trước những kiến nghị trên, đại diện BHXH Việt Nam cho biết, thời gian tới sẽ phối hợp với Bộ Y tế để giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong KCB BHYT ở khối cơ sở y tế tư nhân. “Tuy nhiên, điều quan trọng là khối y tế tư nhân cũng cần chủ động tích cực thực hiện đúng quy định”, ông Sơn cho biết. 

Từ 1/8, Hà Nội tăng viện phí với người không BHYT