Tìm tiếng nói chung trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Ngành Y tế và BHXH vừa phải bảo tồn quỹ vừa phải nâng cao chất lượng khám chữa bệnh đáp ứng sự hài lòng của người bệnh - Ảnh: Tạ Tôn

Ngành Y tế và bảo hiểm xã hội (BHXH) phải “ngồi lại với nhau” để tìm tiếng nói chung trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), vừa đảm bảo cân bằng Quỹ BHYT vừa đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho người dân.

Một lần phẫu thuật, hai lần thanh toán dịch vụ

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, BHXH VN cho biết: Tính đến hiện tại, tổng chi thanh toán BHYT là 71.325,1 tỷ đồng. Việc sử dụng quỹ năm 2017, có 5 tỉnh vượt trên 100%; 13 tỉnh chi trên 90% và 8 tỉnh chi trên 80%. Theo ông Đức, nguyên nhân dẫn đến chi tăng do gia tăng lượt khám chữa bệnh, thời gian điều trị một cách bất thường. Giá dịch vụ y tế, giá xây dựng trên cơ sở không vững chắc, 30% dịch vụ y tế thanh toán BHYT không có cơ cấu giá, quy trình kỹ thuật, dẫn đến tình trạng một giá cho nhiều dịch vụ khác nhau, đổi lên kỹ thuật để thanh toán. Không ít nơi tránh vượt trần bằng cách chia nhỏ ngày điều trị, tách dịch vụ trong điều trị để tính thêm chi phí.

Ông Đức dẫn chứng bằng kết quả thực giám định chuyên đề tại 5 bệnh viện lớn gồm: Việt Đức, Saint Paul, Đại học Y Hà Nội, Phụ sản Trung ương và Phụ sản Hà Nội. Những bệnh viện này đã tách các dịch vụ y tế để thanh toán BHYT “sai” khoảng 33 tỷ đồng và thu thêm của người bệnh hơn 4 tỷ đồng. Ví như bệnh nhân cắt mật vì sỏi mật nhưng lại tách thanh toán thành 2 dịch vụ mở ống mật chủ lấy sỏi đường mật và cắt túi mật, lấy sỏi đường mật. “Không lẽ một bệnh nhân có 2 túi mật”, ông Đức đặt dấu hỏi.

Hay như, nội soi tai mũi họng cũng được chỉ định quá lạm dụng, có những bệnh nhân bị viêm họng, viêm mũi, bướu lành đều nội soi tai - mũi - họng. Thậm chí, người bệnh bị nấm da, đau đầu, bệnh tủy và mô quanh cuống, cao huyết áp, rối loạn giấc ngủ, viêm bờ mi, bướu lành cửa miệng, đục thủy tinh thể người già… cũng được chỉ định nội soi tai, mũi, họng và riêng với dịch vụ này, Quỹ BHYT đang chi tới 410 tỷ đồng...

Bên cạnh đó, còn nhiều vướng mắc như việc lạm dụng BHYT từ phía người có thẻ. Thống kê 5 tháng đầu năm nay, tại 46 tỉnh, thành, có 2.769 người khám từ 50 lần trở lên. Đa số các trường hợp khám tại 4 cơ sở y tế trở lên đều có tình trạng chỉ định trùng lặp, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng (194 trường hợp khám 11.673 lần, chi trả 7,65 tỷ đồng). Thêm tình trạng mượn thẻ BHYT của người khác đi khám chữa bệnh, như tại BV Đa khoa tỉnh Nghệ An, 9 tháng đầu năm 2017 phát hiện hơn 40 trường hợp mượn thẻ BHYT, thu hồi gần 140 triệu đồng.

Về phía ngành Y cũng cho rằng, có thể vẫn còn những tồn tại đó, nhưng không phải cơ sở nào, bác sĩ nào cũng lạm dụng chỉ định. Tuy nhiên, trong chi trả BHYT trong khám chữa bệnh vẫn còn những vướng mắc từ phía BHXH. Theo ông Đặng Hồng Nam, Vụ phó Vụ BHYT, Bộ Y tế cho biết: “Nhiều đơn vị chưa giao khoán quỹ 2017 đã biết thiếu. Việc giám định BHYT vẫn có nơi mang tính chủ quan, máy móc. Đơn cử như phản ánh của Trung tâm Y tế Quảng Yên bị xuất toán 390 triệu đồng chỉ vì kết luận bệnh nhẹ không đáng chuyển, trong khi trung tâm không đủ điều kiện điều trị buộc phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên”. Không ít các bệnh viện “nóng” vì tồn đọng không thanh toán BHYT, xuất toán, gây khó, cửa quyền, kiểm tra thanh tra trái luật “BHYT là tiền của dân phải phục vụ dân”; trình độ giám định viên kém… gây ảnh hưởng đếu hiệu suất, chất lượng chuyên môn trong khám chữa bệnh tại cơ sở.

Giải quyết vướng mắc, trên nóng, dưới không được nguội

Thừa nhận với tình trạng bội chi quỹ BHYT hiện nay, số tiền kết dư 49.000 tỷ đồng chỉ có thể đảm bảo duy trì cân đối quỹ được 2-3 năm tới, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho rằng, nhiệm vụ của cả ngành Y tế và BHXH là vừa phải bảo tồn quỹ vừa phải nâng cao chất lượng khám chữa bệnh để đáp ứng sự hài lòng của người bệnh. “Với các bệnh viện, chúng ta không thể tiêu thoải mái quỹ BHYT được, nhưng với BHXH cũng không được gây cản trở khó khăn để các cơ sở khám chữa bệnh căng thẳng, ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh”, bà Tiến nhấn mạnh.

Để giải quyết những vướng mắc này, phía Bộ Y tế sẽ hoàn thiện việc xây dựng văn bản quy phạm pháp luật để làm cơ sở cho cả hai bên thực hiện chuẩn việc giám định, thanh toán, giao chỉ tiêu…, tiến tới đẩy mạnh phát triển quản lý bệnh án điện tử; tăng cường giám sát từ cơ sở, thành lập đội đặc nhiệm thanh, kiểm tra cấp Bộ. Đồng thời, quán triệt đến đội ngũ y bác sĩ gương mẫu trong điều trị, không để xảy ra tình trạng chỉ định, điều trị quá quy định.

Bà Nguyễn Thị Minh, Tổng giám đốc BHXH VN cũng nhận định: “Nguồn lực có ít mà làm sao vẫn cần đảm bảo quyền lợi người bệnh là bài toán cần được giải quyết hiện nay. Trên ngồi với nhau thống nhất rồi mà dưới không chuyển thì cũng chịu”. Vì vậy, bà Minh đề nghị, cán bộ ngành BHXH tiếp thu ý kiến đóng góp, nếu làm chưa thuyết phục cần nắn chỉnh lại. “Ngành BHXH là cơ quan không có quyền lực nhưng trách nhiệm rất lớn và phải thực thi với thái độ cầu thị, không thể lồng cá nhân trả lời không thuyết phục rõ ràng, không lồng cảm xúc trong công việc. Tuy nhiên, vẫn phải nhận diện hiện nay chi phí bất thường tăng cao… BHXH chối từ thanh toán với cơ sở y tế phải khâm phục khẩu phục. Sắp tới, sẽ hoàn thiện, mời Tổng hội Y học vào tham vấn, đề xuất chính sách cùng với Bộ Y tế và BHXH”, bà Minh cho biết.

BHXH Việt Nam yêu cầu kiểm soát chặt bội chi Quỹ BHYT