Trục lợi BHYT, một người 4 tháng đi khám 123 lần

BHXH Việt Nam sẽ kiến nghị với Bộ Y tế về việc cắt hợp đồng với các cơ sở y tế trục lợi BHYT

Tại hội nghị Cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 5/2017 vừa được tổ chức vào chiều ngày 23/5, ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam cho biết: "BHXH Việt Nam sẽ kiến nghị với Bộ Y tế về việc cắt hợp đồng với các cơ sở y tế có hành vi trục lợi BHYT như đã diễn ra trong thời gian qua".

BHXH VN cũng đã phát hiện trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT. Cụ thể, thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.

Điển hình như trường hợp bà Mã Bửu Ng (đối tượng bảo trợ xã hội – TP Hồ Chí Minh), khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 đến 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lí xương khớp, bệnh lí tiết niệu, bệnh lí mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen... Bà Trần Thị S (đối tượng hộ gia đình – Sóc Trăng): từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng. Hay trường hợp ông Nguyễn Văn N (đối tượng hộ nghèo - Sóc Trăng), 4 tháng đầu năm 2017, điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại trạm y tế xã Long Hưng với số tiền trên 11 triệu đồng.

Theo thống kê của BHXH VN, trong 4 tháng đầu năm 2017, hệ thống giám định tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán. Các hình thức được coi là trục lợi được chỉ mặt cụ thể như việc kéo dài ngày nằm viện. Điển hình, với bệnh nhân Phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần nhưng BV Mắt Thanh Hóa  cho bệnh nhân nằm viện trung bình 7,1 ngày, ở BV Mắt Thái Nguyên 6,3 ngày, BV Mắt Sơn La 7,5 ngày...  chênh lệch tiền giường trên 1,9 tỷ đồng.

Hay việc chỉ định các xét nghiệm sai quy trình kỹ thuật: Cholesterol (BV Mắt Thanh Hóa), Bộ mỡ (TTYT huyện Đàm Hà, Quảng Ninh), xét nghiệm HbA1C dưới 3 tháng, thanh toán thừa các DVKT đã kết cấu trong giá dịch vụ … số tiền trên 1 tỷ đồng...

Tăng viện phí từ 1/6: Áp lực đè nặng bệnh nhân không thẻ BHYT