Một bệnh nhân hoàn trả hơn 9 triệu đồng bảo hiểm y tế

Sau khi bị phát hiện lạm dụng Quỹ BHYT, một bệnh nhân đã hoàn trả hơn 9 triệu đồng

Theo BHXH TP. Hồ Chí Minh, bệnh nhân Nguyễn Gia H. (47 tuổi, trú tại phường 2, quận 8, TP.Hồ Chí Minh) đã lợi dụng quy định khám bệnh BHYT thông tuyến để đi khám rất nhiều lần tại BV khác nhau trên địa bàn Thành phố. Qua kiểm tra trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ quan BHXH đã phát hiện từ cuối tháng 6/2016 đến khoảng giữa tháng 1/2017, bệnh nhân này đi khám bệnh tới 319 lần. Riêng ngày 13/10/2016, ông Hùng đến khám ở 4 bệnh viện, BV quận 1, BV quận 3, BV quận Tân Bình và BV Y học cổ truyền TP.HCM.

Bác sĩ Lưu Thị Thanh Huyền, Phó Giám đốc BHXH TP. Hồ Chí Minh cho biết: "Sau khi phát hiện vụ việc, đã mời ông Hùng đến làm việc. Ông Hùng cam kết sẽ không vi phạm các quy định về khám chữa bệnh (KCB) BHYT; đồng thời, sẽ trả lại tiền đã lạm dụng từ việc đi khám bệnh nhiều lần tại các BV trên địa bàn như BV Y học cổ truyền, Viện Y dược học dân tộc, BV Tai Mũi Họng, BV Da Liễu, BV Quân dân miền Đông, BV quận 1, BV quận 5, BV quận Thủ Đức…"

Được giải thích về hành vi lạm dụng, ông Hùng đã hoàn trả lại Quỹ BHYT chi phí KCB trùng lắp thuốc do khám tại nhiều BV. Theo BHXH TP.Hồ Chí Minh, sau khi nộp lại tiền, bệnh nhân này đã không tái diễn việc đi KCB BHYT tràn lan như trước.

Theo bà Lưu Thị Thanh Huyền, đối với các trường hợp lạm dụng KCB BHYT, cơ quan BHXH gửi văn bản cho các cơ sở KCB mà bệnh nhân đã từng đi khám bệnh để rà soát. Cùng đó, cơ quan BHXH mời bệnh nhân có dấu hiệu lạm dụng đến làm việc để cảnh báo. Nếu phát hiện về việc trùng lặp về cấp thuốc sẽ yêu cầu bệnh nhân phải bồi hoàn lại số tiền đó. Với các trường hợp cố tình lạm dụng, trước hết, cơ quan BHXH vận động hoàn trả lại số tiền vi phạm. Với các trường hợp không chịu thực hiện trả lại tiền, cơ quan BHXH sẽ phối hợp với các cơ quan chức năng để xử lý theo quy định.

Mới đây, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến phía Bắc cho biết: "Hệ thống thông tin giám định BHYT đã phát hiện nhiều sai sót và từ chối thanh toán hơn 3.000 tỷ đồng. Trong 4 tháng đầu năm 2017 có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng".

Cũng qua hệ thống giám định, cơ quan BHXH đã phát hiện nhiều trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm (2.776 người với 160.374 lượt), trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.

"Nghi án" trục lợi BHYT: Đề nghị thanh tra Phòng khám Tâm Đức