Kê khống phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa, trục lợi BHYT

Bệnh viện Đa khoa khu vực Lục Ngạn, Bắc Giang bị BHXH từ chối thanh toán hơn 180 triệu đồng

Bất thường vi phạm từ bệnh viện

Trao đổi với PV Báo Giao thông, ông Đàm Hiếu Trung, Phó giám đốc Trung tâm Giám định thanh toán BHYT cho biết, qua giám định thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT 6 tháng đầu năm 2018 phát hiện đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường tại một số cơ sở KCB. Cụ thể, tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc có 371/375 trường hợp phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa (chiếm tỉ lệ 98,93%) trên tổng số các trường hợp viêm ruột thừa; BVĐK huyện Krông Pắk - Đắk Lắk có 86/86 trường hợp; Trung tâm Y tế TX Thuận An - Bình Dương có 62/62 trường hợp; BVĐK khu vực Lục Ngạn - Bắc Giang có 123/156 trường hợp (78%).

Sau khi phát hiện thông số bất thường trên, BHXH địa phương đã kiểm tra hồ sơ bệnh án tại các bệnh viện và có kết quả bất ngờ. Tại BVĐK huyện Krông Pắk, Đắk Lắk, 100% bệnh án đều không phải là viêm phúc mạc ruột thừa; tại Trung tâm Y tế TX Thuận An, Bình Dương có 60/62 trường hợp không phải viêm phúc mạc ruột thừa (tỉ lệ 96,77%)… ở BVĐK khu vực Lục Ngạn, Bắc Giang tỷ lệ thực bệnh án viêm phúc mạc ruột thừa chỉ chiếm khoảng 22%, còn ở BV ĐK tỉnh Vĩnh Phúc tỷ lệ này chỉ là 0,25%.

Ông Trung Hiếu cho biết, trên thực tế chi phí cho một ca phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa là 2,8 triệu đồng, trong khi chi phí một ca viêm ruột thừa là 1,4 triệu đồng. Chưa kể các chi phí dịch vụ đi kèm khác. Như vậy, nếu sự “nhập nhèm” này trót lọt, các BV trên sẽ được 1,4 triệu đồng/trường hợp. “4 đơn vị nêu trên mới chỉ là những nơi có con số cao vọt bất thường, nhưng cũng không loại trừ những đơn vị khác cũng có sai phạm tương tự nhưng ở số lượng ít hơn. Hiện, cơ quan BHXH các tỉnh đang tiến hành rà soát lại toàn bộ hồ sơ bệnh án đối với loại bệnh lý viêm phúc mạc ruột thừa. Toàn bộ chi phí sai sót, cơ quan BHXH sẽ không thanh toán các khoản này và truy thu nếu trước đó đã được thanh toán”, ông Trung cho biết.

Bên cạnh đó, cơ quan BHXH còn phát hiện bất thường trong chi phí tiền giường bệnh nội trú tại một số tỉnh, thành phố cao so với tỉ lệ chung toàn quốc như Hậu Giang, Đồng Tháp, Đắk Nông…

Ông Trung cũng nhìn nhận “nếu không có hệ thống điện tử giám định thanh toán BHYT như hiện nay thì việc phát hiện sai phạm là điều không tưởng”.

Có phải lỗi do “đánh máy”?

Trước thông tin về 78% các phẫu thuật ruột thừa đều bị kê khai khống thành phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa, ông Trần Văn Tú, Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp, BV ĐK khu vực Lục Ngạn, Bắc Giang lý giải: “Xảy ra lỗi sai do các bác sĩ tập trung chủ yếu chuyên môn. Quá trình mổ xẻ căng thẳng, các bác sĩ mang máng mã viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa và tích vào chứ cũng không để ý là viêm phúc mạc ruột thừa hay viêm ruột thừa. Hơn nữa, hai mã này lại gần nhau. Điều đó cũng không quyết định tăng tiền cho bác sĩ”, ông Tú giải thích.

Ông Tú cho biết thêm: “Hồ sơ bệnh án chúng tôi vẫn lưu ở đây còn phần mềm giám định là giám định trên hệ thống máy tính do mình đẩy lên. Cũng rất thông cảm bác sĩ làm chuyên môn chứ họ không chuyên sâu về máy tính. Sau khi kiểm tra lại và có xảy ra tình trạng trên, chúng tôi đồng ý phải xuất toán các trường hợp đó. Về phía các bác sĩ, chúng tôi cũng sẽ chấn chỉnh, cho họ tiếp cận lại với máy tính, hệ thống phần mềm, quán triệt các nội dung, phải tích các mã thể hiện trên phần mềm máy tính cho đúng”, ông Tú cho biết. Theo báo cáo từ BHXH Bắc Giang, số tiền chênh lệch phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa là hơn 82 triệu đồng. Tổng số tiền BHXH Bắc Giang từ chối thanh toán là hơn 124 triệu đồng.

Còn với BV ĐK tỉnh Vĩnh Phúc, ông Lê Hồng Trung, Giám đốc BV cũng thừa nhận, thực tế chỉ có 18/396 bệnh nhân chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa kê khai thanh toán BHYT sai. “Tuy nhiên, đây chỉ là sai sót về mặt hành chính, viêm phúc mạc ruột thừa là chẩn đoán ban đầu của bác sĩ khi bệnh nhân vào viện. Đến lúc mổ tình trạng chưa đến mức viêm phúc mạc. Bác sĩ chỉ viết thêm nội dung này vào phần cách thức phẫu thuật, không thay đổi toàn bộ hồ sơ bệnh án. Bộ phận hành chính chưa kịp sửa lại thông tin trên hệ thống dữ liệu liên thông nên mới dẫn đến sai sót. Vì thế, khi thực hiện chi trả, nhân viên làm thủ tục tự động thanh toán theo chẩn đoán ban đầu là viêm phúc mạc ruột thừa”, ông Trung giải thích.

Trước những lý giải này, ông Đàm Hiếu Trung cho rằng: “Cần phải hiểu kê khai điện tử thanh toán BHYT là căn cứ trên chẩn đoán trước khi ra viện, sau quá trình áp dụng các kỹ thuật điều trị… Hơn nữa, rất khó lý giải đối với những đơn vị mà sự nhầm lẫn này lại ở tỷ lệ cao vọt 80-100% như vậy. Tuy vậy, để khẳng định trong việc kê khai này có sai phạm hay không và mức độ sai tới đâu cần quá trình điều tra, làm rõ mới kết luận được”.

Ông Hiếu Trung cũng nhấn mạnh: “Theo quy định của pháp luật, cơ sở y tế phải chịu trách nhiệm về kê khai điện tử, phản ánh đúng hồ sơ bệnh án. Sau BHXH giám định, nếu phát hiện sai phạm trong quy trình điều trị, chi phí y tế… sẽ từ chối hồ sơ thanh toán”.

Bộ Y tế yêu cầu kiểm tra hành vi trục lợi BHYT